コウノドリ amazon primeでシーズン１を一気見なう

コウノドリシーズン２が始まったそうですね。
こちらは今やってるシーズン２。
コウノドリ　公式HP

今見てるのはこっち。
コウノドリ(2015)【TBSオンデマンド】 2015

第1話　未受診妊婦と救急体制
第2話　親か胎児か
第3話　風しんの予防接種
第4話　切迫流産と障害
第5話　低年齢妊娠と養子縁組
第6話　不妊治療と高齢出産

とりあえず、ここまで見ました。
第7話見ながら書いてますが、
星野源の助産師disがなかなか決まってますね。

急性期の看護師さんと話していると
やっぱり助産師さんとの考え方が違って面白いですよね。
助産師は科学的じゃない面が多いと。
まあまあ、そこはちょっと今回は置いておくとして。

全体的にテーマが重いんですが、
それをコミカルなタッチも織り交ぜながら、
上手く脚本も演技も作られてますね。

やるせなーい問題が多くて、
ずっと涙腺が緩みっぱなしな感じです。




勉強ということで買っちまうかなー。

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医と人間 井村 裕夫 他

2015年２月時点での医学の最前線ということで、
先制医療、iPS細胞、ロボット治療、トランスレーション医学、分子標的薬、医療情報システム・・・
などの概論的な話を権威の方々が説明するというもの。

敬称略
山中伸弥、間瀬博行、小泉英明、井村裕夫、会田薫子、
日野原重明、山海嘉之、 川島実、大嶋健三郎

技術に関する流れは本当に速い。
嫌になるくらい速い。

この当時から比べて、
ＨＡＬも保険適用された。
ソバルディ・ハーボニーが保険適用された
オプジーボ・キイトルーダが保険適用された。
光トポグラフィーも保険適用された。
診療情報提供料に画像診断加算、電子的診療情報評価料もできた。
遠隔診療とかも・・・

iPS細胞については、本書では課題として「培養の手間」が挙げられてますが、
先日パナソニックが培養の自動化装置を出したのは記憶に新しいですね。https://www.nikkan.co.jp/articles/view/00440502

まだまだ制度的に未発達なのは先制医療か。
技術開発が速いほど制度が追いついてない感。

エッジ効かせる一方で、
制度に組み込めないのには、それなりに理由があるので、
包み込むような技術開発がされればいいなあと思う。

緩和ケアに僧侶を参加させたり、
胃瘻と死生学など、そういう部分にも触れていて、
胃瘻の利点についても説明がされていて良いと思った。

最新知識ではないけど、
最新知識を仕入れる前のステップとしてはいい一冊だと思う。

亡き日野原重明先生もチーム医療で一筆。
「看護師はレベルの高い診療ができるのです。ただ医師がさせないだけ。医師がさせないのは、自分の位置を保持するためですよ、見かけ上のね。」
とバッサリ。

その裏づけとして看護の教育体系の再考についても述べられてます。

 

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行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その３ラスト

ラストです！

前回
その２

カッコ書きは筆者の意見ではなく、

筆者が中医協の議事録から引っ張ってきているものです。

誰が言っているかは省略するので、本を読んで確認して下さい。

第3章

◆診療所は外来医療がメインなので、出来高払いが中心。一方、病院は入院医療がメインで入院分は定額性というところが増えている。

◆「米国は確かに入院期間が短いが、米国にはＳＮＦ（Skilled Nursing Facility）という、急性期病院と非常に良く似た急性期病院のレベルの施設がございまして、そこに入っても入所日数は（急性期病院の）入院日数に換算されない。これは政治的な意図でそうされている」

◆「後方施設を充実させるということが、まさに医療を受ける側、国民の立場に立った政策の進め方ではないか」

◆後発品を使った方が差益は出るのに、大学病院はあえて先発品を使っているようだ。

◆医師は後発品を危ないモノと思っているのかもしれない

◆「後発品の納入状況を見てみると非常に価格差があり過ぎる。後発品の中で、２０％を切るものもあるし、50％以上の値引きをするものもある。そういったものが医療現場に置いて同一のものとして扱えるのか？」

◆「入院時医学管理加算」は、08年度改定を答申した後の医療課長通知で細かい要件が具体的に決められた。その中でも特にネックとなったのは、「退院患者の4割以上が」という基準だった。

◆そこで厚労省は「治癒」の定義を08年10月15日の疑義解釈（通達）で緩和。この後から算定施設が一気に増えた。同時に、ＤＰＣ調査の治癒率も一気に向上してしまうという冗談のようなことも起きた。「治癒」の解釈をちょっといじくっただけで、凄い影響が出る
◆サラッと読んでしまうと、誰か1人の意見のように思える。しかし、これは１委員の発言ではなく、何と4人の発言を合体したものだった

◆「（保険収載されて）先進医療の点数の10分の１とかに点数が（低く）なってしまうと、結局それが試行されなくなってしまう」

第４章

◆「なんぼ診療報酬で（評価して）みても、（救急医療は）体制の整備ができていなければ何の意味もない」

◆「やはり質の向上には基本的にコストがかかるということを前提にしないと、医療がどんどん荒廃してしまう」

◆「いったん壊してしまうと、戻るには大変時間がかかる」

◆「私どもの考えは『同一の医療サービスを受けた場合は同一の料金にすべきだ』というのが基本でございます。したがって、病院と診療所で再診料が違うというのは、私どもとしては納得がいかないというのが基本」

◆病院がベッド代で稼げるということは、医療費の一部が病院へ行くということ。つまり、製薬企業や医療機器メーカーが潤わない。手術や検査を必要とする急性期病院を手厚くすることは経済界にとっても悪くない

◆「確実にこれが必要な患者さんがいらっしゃるけれども、保険適用でないので払える人が限られているから適用数が少ない。だからその装置が購入できないというようなことになると、装置を購入できる所が限られるから『普及性』がいつまでも満たされない」

第５章

◆現実問題として、医療技術や機器の高度化に伴い、技師も看護師もいないような状況で「医師の腕一本で勝負」ということは考えにくくなっている。医療安全や感染症対策のように、多くの職員が連携して取り組む業務もある。診療報酬だって保険者から病院に自動的に振り込まれるわけではなく、事務職員達が手続きをしている
◆都会の大病院のように医師や看護師らスタッフが充実していてピカピカの病院ばかりではない。「ちょっと出来の悪い子」も含めて全体的に引き上げることを医療界が言わなかったら誰が言うのだろうか

◆医療界が一枚岩ではないことを厚労省は良く知っている

◆厚労省の医療機能の分化と連携は、似たような病院が乱立している大都会、特に東京だけ診て日本全国を分かったような気になっていると書いたら筆が過ぎるか

◆そもそも医療の質とは何なのか。厚労省も明確に定義していない。「効率化」「標準化」「透明化」などを総合して「医療の質」を考えているようだが、具体的内容はいまだ見えない

◆全国８７００近い病院のレベルは様々。大学病院のように高度な医療を目指す病院もあれば、院内の医療安全対策などが不十分な病院もある。出来の悪い病院には、全国一律のマニュアルが必要だと考えているのかもしれない

◆長期入院の患者が多い慢性期のベッド（療養病床）は医療費が増える温床になるので、減らせばいいと厚労省は考えている。慢性期病院からどんどん追い出して自宅で療養させれば、ベッド代や光熱費などは自己負担になる

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行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その２

前回
行列のできる審議会~中医協の真実　新井裕充　その１

第2章
◆04年の中医協汚職事件をきっかけに発足した「中医協のあり方に関する有識者会議」がまとめた報告書。現在の診療報酬改定はこの有識者会議の報告書をベースに行われている。
◆議事運営の多くは法律上の根拠がなく、これまでの慣例に従っている。官僚がシナリオを書き、座長がその意を汲んで議事を進める。これは中医協も社保審も変わらない。しかも委員は厚労省が選抜した人たちで固められている

◆審議会の目的は、官僚の考える政策を法律や予算に反映すること。審議会がお墨付きを与えることによって、法律の執行機関に過ぎない巨大な法創造機能を持つことを容認されている。
◆この資料は別用途に集められたデータを流用して作られたため、「捏造」と批判が集中、さすがに担当の課長補佐は左遷されるに至ったやに聞く。
◆「中医協改革」の結果、中医協は権限を縮小され、改定率の決定が「内閣の権限」とされた。医療費の総額がどれだけ増えるかは「改定率」次第。医療費総額に関与する権限がないのだから、もし医療費の総額が足りずに医療法会が起きているのだとすれば、その責任は内閣にあるという論が成り立つ

◆10年度改定は入院4400億円、外来400億円と「配分」枠がはめられ、診療所の再診料は2点引き下げられた
◆現在のようなカツカツの報酬では、高額な医療機器を購入したり病院を改装したりできないという意味だろう。
◆分析結果に従えば、夜間や休日の救急医療に手厚い診療報酬をつけるべきなのは、収入増に直結しない軽症患者を受け入れている小規模病院であるという考え方もできる。
◆10年度改定でも、大病院を優遇する従来の路線が揺らぐことはなかった

◆06年度の診療報酬改定では、入院に必要なベッド代や看護にかかる費用などを評価する「入院基本料」の上限が大幅に引き上げられた（７対１入院基本料の創設）
◆改定の背景にあったのは、大病院と中小病院の格差付け。看護職員を多く配置している大病院に高い診療報酬を与えるべきという日看協の強い要望があった
◆日看協は「退院を促進しても受け皿がないではないか」という日医のような考え方はしない。サッサと退院させて在宅医療に移行させるべきと考えている。その代わり、在宅医療に関わる訪問看護師はもちろん、退院支援に携わる病院の看護師の役割も診療報酬できちんと評価してほしいと言いたいのだ

◆病院と病院との間が数十キロ以上あったり、山を越えなければならなかったりする地域もある。離島もある。地域の特性を無視して、「医療機能の分化と連携」を叫んでも、机上の空論でしかない
◆１３対１、１５対１を慢性期医療の領域と考えると、急性期病院よりも入院料が低い「療養病小児類似している」という方向に傾く。一方、急性期医療の領域と考えれば「類似していない」ということになる
◆提供している医療行為が大都会の病院と同じでも、スタッフの数が足りなければ、報酬を下げられる。その結果、バタバタと病院が潰れ、残りの病院に患者が集中、医師が疲弊してその病院も崩壊する。「悪徳な中小病院を潰したい」と厚労省は願っているかもしれないが、潰してはいけない病院を壊してしまう悪循環を生んでいる
◆病院間の距離が数十キロあるという地域では連携したくてもできない。1つの病院内で、様々な病状の変化に柔軟に対応してくれる「施設完結型」の医療が地方では欠かせないとの声も聞く

◆中医協には、患者を代表する委員が1人しかいない。もっと言えば、最大のステークホルダーである、保険料や税金を支払うだけで、「全然、元を取っていない」という健康な人たちの代表者は存在しない。彼らが何を求めているのか、その意見を聴かないまま議論が行われている

◆厚労省は、「センター」や「システム」「体制整備」などの言葉を好んで使う。しかし維持運営に必要なコストを診療報酬できちんと手当てすることは稀で、大抵は不足する分を補助金で渡すような仕組みにしている。
◆拠点化や集約化には「補助金で縛るハコモノ行政」という別の顔もある。医政局がルールを決めて、それに従う病院に補助金を流し込むなど補助金を使って医療政策をコントロールする。

つづき
その３





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行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その１

再診料１点、１２０億円。。。

◆診療所の再診料が1点下がるとどうなるか。1日に40人の再診患者を診る診療所の場合、10円×40人＝400円の減収になる。これを1か月25日で計算すると1万円、年間で12万円。全国に約10万の診療所があるので、「12万円×10万施設」で単純計算すると120億円！

◆役人は、ある時は積極的に介入し、ある時は無関心を決め込む。そうやって、記者を飼い慣らしていく
◆記者の間では、入れなかった人のためにインターネット中継をしてほしいという声も出ている。生中継は無理でも、会議を録音した音声データを厚労省のホームページにアップするぐらいなら簡単だろう。しかし、担当課に頼んでも、なかなか動いてくれない。
◆中継や録画を許してしまうと、日常的に行われている議事録の修正ができなくなる

◆公益委員は、有名大学の教授らが務めている。公益委員だけで構成される検証部会というものがあるが、資料は厚労省保険局医療課が準備する。外部の業者を使った調査結果を元に議論はするものの、厚労省の方針に逆らう場面はほとんどない。

◆08年度改定以後、中医協では「外来管理加算」の見直しが毎回のように議論になっていた。「外来管理加算」は診療所などで再診を受けると上乗せされる診療報酬（520円）で、検査や処置をしない場合に算定できる。
◆中医協では、医療費の総額が増えないことを前提に、「あっちを上げるならこっちを下げる」という考え方で議論が進められる。これを厚労省や中医協関係者らは、「財源委譲」とか「財政中立」などと読んでいる

◆医療機関には正当な理由なしに受診を断れないという応召義務があって、赤字になる医療行為も提供しなければならないという仕組みを知っていると、何をバカなという気分になる
◆不思議なことに医療ではニーズのある分野、利用者の多いサービスが削られていく。先導しているのは財務省、実行するのは厚労省、お墨付きを与えるのが中医協。

◆日医の会長選挙は2年に1度のペースで行われる。病院や診療所の収入となる診療報酬の改定案が決まるのは2月なので、その結果がよければ会長も続投しやすくなる。そのため、大局的な意見ではなく、「金を診療所へよこせ」という意見を日医委員が連発する

◆医療記者になって最初にぶつかる壁が病院団体の多さだ。
　最大規模の日本病院会（日病）、民間の中小病院が加盟する全日本病院協会（全日病）、日本医療法人協会、日本精神科病院協会、これら４つは四病院団体協議会（四病協）という連合体を作っており日医と定期的に意見調整を行っている
◆病院団体は他にも、全国公私病院連盟、全国自治体病院協議会、日本私立医科大学協会など多数ある。

◆中医協汚職事件を契機に、10団体でつくる日本病院団体協議会（日病協）が05年4月に結成され、後に11団体になった。
◆中医協の診療側に日病協の枠が二つある。

◆昔は地域ごとに報酬が違っていて、それを引き継いだ甲乙2種類の点数表があった。50年代後半、旧厚生省は開業医に従来の点数表「乙表」を、病院には入院料などの点数の高い「甲表」を適用する案を示したため、日医と旧厚生省が激しく対立した
◆日病の前身日本病院協会は旧厚生省案を指示。62年、日医に加担する民間中小病院の院長らが独立して全日病を結成した。
◆団体のトップと厚労省担当者との人間的なつながりなど、その他もろもろで医療政策が決まっていく

◆中医協で、日看協は「専門委員」という議決権を持たない立場で参加している。脇役ではあるが、看護に関するテーマでは積極的に発言する。
◆診療報酬で都市部と地方の格差が生じることを懸念した発言だが、地方の看護師不足を加速させたのは「７対１」であり、他でもない日看協ではないか、と多くの傍聴者が心の中で思ったはずだ

◆支払側にとって「勤務医の負担軽減」とは、開業医の取り分を減らして病院に手厚くするというだけのことに過ぎない。その結果、勤務医の労働環境が改善するかどうかにはあまり関心がないようだ。

つづき
その２


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ＡＩが医療に導入された場合の医療ミスって誰が責任とるの？

最近ＡＩを医療分野で使おうという動きが活発である。

4月14日に行われた第7回未来投資会議、
塩崎構成労働大臣が提出資料の中で、こう書かれている。
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/dai7/siryou5.pdf

●AI（ディープラーニング、機械学習等）によって、
(1) 新たな診断方法や治療方法の創出
(2) 全国どこでも最先端の医療を受けられる環境の整備
(3) 患者の治療等に専念できるよう、医療・介護従事者の負担軽減 を実現。

技術の進歩は重要。
怖がらずに、そしてそれを取り入れることも重要。

先般読んだ坂の上の雲の中でも、
最先端の武器（機関銃など）を取り入れた部隊と、
取り入れずに銃剣で突撃した部隊とでは損害や戦果に大きな差があった。

その上で、今後ＡＩが取り入れられて行く中で、
今、私が疑問に思っていることを書きたい。
一言で言うならば、「最終的に誰が責任取るの？」ということである。
現在は医師と患者の関係はとてもシンプルで、
医師⇒患者：診断・治療・責任
患者⇒医師：費用・信頼（体を預ける）
という関係性である。

医療ミスがあれば医師が責任を負う。
責任を負った医師が、患者に対し医療を行い、対価を受け取る。
非常にシンプルである。
また、医師≒医療機関と言える。

一方で、例えばＡＩが診断（投薬）を行い、
全自動ロボットが手術や処置などの治療を行う場合。

言い換えれば、
医療の意思決定に人間が関わらなくなる場合を想定してみると、誰が責任をとるのか。

ここで、ＡＩやロボットが全て医療の意思決定を行う場合の関係者を考えて見ると、
・ＡＩ
・ロボット
・開発者（ラーニングソースの選択者含む）
・オペレーター（保守・運用）
・ラーニングソース

私も詳しくはないのでざっくりと分けるとこんな感じだと思うが、
もしＡＩおよびロボットの治療で医療ミスが仮に起こったとすると、
誰が責任を取ることになるのか？

ＡＩ・ロボットを逮捕しても仕方ないし、
オペレーターの整備不良⇒逮捕ということになるのか？
それとも所有する医療機関か？

もしくはそんな人工知能を開発した開発者が悪い⇒逮捕なのか、
そもそも勉強させた論文に不備があったからと執筆者に責任が行くのか？

ケースバイケースだと思うが、
今までは生身の人が責任を取ることで納得（してないケースも当然ありますが）していた。
しかし、主治医・執刀医がＡＩ・ロボットになったらそれができなくなる。

今でも産科医療などに無過失責任補償制度があるが、
ＡＩ等々を導入する際には、
大切な人を失った患者さんをロボット相手の裁判で更に苦しめることがないよう、
補償の制度も不可欠になってくるのではないか。

ーーーーーーー
追記

参考リンク
人工知能、機械学習、ディープラーニングの違いとは
https://blogs.nvidia.co.jp/2016/08/09/whats-difference-artificial-intelligence-machine-learning-deep-learning-ai/
あいうえのさん、ご指摘ありがとうございます。

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平成３０年診療報酬・介護報酬同時改定に向けて

ちぇきらー。

【平成30年度】中央社会保険医療協議会（中医協）総会資料まとめ【同時改定】
https://matome.naver.jp/odai/2148515074542136001

【オプジーボ・キイトルーダ】中医協薬価専門部会　薬価制度の抜本改革資料まとめ【ハーボニー・高額薬剤】
https://matome.naver.jp/odai/2148541420388691901


◆ちなみに平成２８年改定
【平成28年度】中央社会保険医療協議会（中医協）総会資料まとめ【診療報酬改定】
https://matome.naver.jp/odai/2144582271177357901


◆その他
高額療養費制度70歳以上の自己負担限度額の見直し経緯まとめ
https://matome.naver.jp/odai/2148219460685542901

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先進医療関係について調べてみた

◆先進医療
有効性及び安全性を確保する観点から、医療技術ごとに一定の施設基準を設定し、施設基準に該当する保険医療機関は届出により保険診療との併用ができることとしたもの
将来的な保険導入のための評価を行うものとして、未だ保険診療の対象に至らない先進的な医療技術等と保険診療との併用を認めたものであり、実施している保険医療機関から定期的に報告を求める

◆先進医療にかかる費用⇒全額自己負担（企業が負担するケースあり）
総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だったケース
先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担します。
通常の治療と共通する部分（診察、検査、投薬、入院料 *）は、保険として給付される部分になります。

◆評価療養と選定療養
評価療養
・先進医療
・医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診療
・医薬品医療機器法承認後で保険収載前の医薬品、医療機器、再生医療等製品の使用
・薬価基準収載医薬品の適応外使用
（用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの）
・保険適用医療機器、再生医療等製品の適応外使用
（使用目的・効能・効果等の一部変更の承認申請がなされたもの）
選定療養
・特別の療養環境（差額ベッド）
・歯科の金合金等
・金属床総義歯
・予約診療
・時間外診療
・大病院の初診
・小児う蝕の指導管理
・大病院の再診
・180日以上の入院
・制限回数を超える医療行為

◆先進医療AとB
○先進医療 A
１ 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応
外使用を伴わない医療技術（４に掲げるものを除く）
２ 以下のような医療技術であって、当該検査薬等の使用による人体への影響が極
めて小さいもの
（１）未承認等の体外診断薬の使用又は体外診断薬の適応外使用を伴う医療技術
（２）未承認等の検査薬の使用又は検査薬の適応外使用を伴う医療技術

○先進医療 B
３ 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応
外使用を伴う医療技術（２に掲げるものを除く。）
４ 未承認等の医薬品若しくは医療機器の使用又は医薬品若しくは医療機器の適応
外使用を伴わない医療技術であって、当該医療技術の安全性、有効性等に鑑み、
その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要
するものと判断されるもの。

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ムンテラという言葉の意味が分からなかったので調べてみた

ムンテラという言葉が不意に出てきて、
意味がハッキリわからなかったので、
ちょっとググって調べてみた。

◆看護用語辞典 ナースpedia
https://www.kango-roo.com/word/3459
ムンテラ（むんてら）とは、病状説明のことである。ドイツ語のMund「口（くち）」+Therapie「治療」を組み合わせたもの。

◆通信用語の基礎知識
http://www.wdic.org/w/SCI/%E3%83%A0%E3%83%B3%E3%83%86%E3%83%A9
似たものに、英語でインフォームド・コンセントと呼ばれる治療方法があるが、こちらは日本語で「説明と同意」と訳されているように、患者に理解してもらい、(診療に)同意を求める、という点で、いわゆる説明のみを示すムンテラとはニュアンスが異なる。

◆ムンテラとインフォームド・コンセント　奥道　恒夫
http://www.hiroshima.med.or.jp/ishi/kinmui/docs/2258k.pdf
私が医学生の頃は、臨床倫理に関する講義を受けた記憶がありません。また、医師免許を取得後、少なくとも昭和の時代においては臨床倫理の問題で悩まされたことはありませんでした。
その背景に、「医師と患者の間に深い信頼関係があった」というのではなく、ムンテラ（MundTherapie）と称して「私の治療法に従いなさい」という風潮があり、治療法の決定権は医師にあるのが一般的でありました。そこには、倫理の問題もクレームもましてや医療訴訟とは全く無関係な時代でした。

◆ムンテラとインフォームドコンセントの違いについて　酒井 穣
http://kaigolab.com/column/8713
医師が「ムンテラ」を行うときは、頭の中には、患者を説得する落としどころがあるわけです。病気に関して、必要最小限のことを、相手の知力に合わせてわかりやすく説明し、患者には、医師の考える治療法が最善であると言えるロジックを伝えます。
医師としては、訴訟リスクが高そうだと見ると「インフォームドコンセント」に動き、それ以外は「ムンテラ」で対応するといったところが現実になってきます。医師も、この状態が良いとは思っていないと思いますが、このあたりの対応で精一杯でしょう。「インフォームドコンセント」に時間がかかりすぎて、患者の治療という本来の仕事がおろそかになってしまうのは本末転倒です。

◆レファレンス協同データベース
http://crd.ndl.go.jp/reference/modules/d3ndlcrdentry/index.php?page=ref_view&id=1000013017
一般にムンテラは医師が患者に対し疾患の診断、治療などに関して説明、説得することであるが、反面その場を取り繕うという意味もあった。しかし現在では概念を拡大し、良好な医師患者関係を作るための手段と考えるようになった。すなわち、治療者の疾患に関する説明などにおいて簡易精神療法の受容、支持、保証のどれに該当するかを治療者自身が常に意識して患者と会話することは、従来いわれているムンテラをさらに積極的肯定的に把えようとするものである。『看護学大辞典』

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