行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その３ラスト

ラストです！

前回
その２

カッコ書きは筆者の意見ではなく、

筆者が中医協の議事録から引っ張ってきているものです。

誰が言っているかは省略するので、本を読んで確認して下さい。

第3章

◆診療所は外来医療がメインなので、出来高払いが中心。一方、病院は入院医療がメインで入院分は定額性というところが増えている。

◆「米国は確かに入院期間が短いが、米国にはＳＮＦ（Skilled Nursing Facility）という、急性期病院と非常に良く似た急性期病院のレベルの施設がございまして、そこに入っても入所日数は（急性期病院の）入院日数に換算されない。これは政治的な意図でそうされている」

◆「後方施設を充実させるということが、まさに医療を受ける側、国民の立場に立った政策の進め方ではないか」

◆後発品を使った方が差益は出るのに、大学病院はあえて先発品を使っているようだ。

◆医師は後発品を危ないモノと思っているのかもしれない

◆「後発品の納入状況を見てみると非常に価格差があり過ぎる。後発品の中で、２０％を切るものもあるし、50％以上の値引きをするものもある。そういったものが医療現場に置いて同一のものとして扱えるのか？」

◆「入院時医学管理加算」は、08年度改定を答申した後の医療課長通知で細かい要件が具体的に決められた。その中でも特にネックとなったのは、「退院患者の4割以上が」という基準だった。

◆そこで厚労省は「治癒」の定義を08年10月15日の疑義解釈（通達）で緩和。この後から算定施設が一気に増えた。同時に、ＤＰＣ調査の治癒率も一気に向上してしまうという冗談のようなことも起きた。「治癒」の解釈をちょっといじくっただけで、凄い影響が出る
◆サラッと読んでしまうと、誰か1人の意見のように思える。しかし、これは１委員の発言ではなく、何と4人の発言を合体したものだった

◆「（保険収載されて）先進医療の点数の10分の１とかに点数が（低く）なってしまうと、結局それが試行されなくなってしまう」

第４章

◆「なんぼ診療報酬で（評価して）みても、（救急医療は）体制の整備ができていなければ何の意味もない」

◆「やはり質の向上には基本的にコストがかかるということを前提にしないと、医療がどんどん荒廃してしまう」

◆「いったん壊してしまうと、戻るには大変時間がかかる」

◆「私どもの考えは『同一の医療サービスを受けた場合は同一の料金にすべきだ』というのが基本でございます。したがって、病院と診療所で再診料が違うというのは、私どもとしては納得がいかないというのが基本」

◆病院がベッド代で稼げるということは、医療費の一部が病院へ行くということ。つまり、製薬企業や医療機器メーカーが潤わない。手術や検査を必要とする急性期病院を手厚くすることは経済界にとっても悪くない

◆「確実にこれが必要な患者さんがいらっしゃるけれども、保険適用でないので払える人が限られているから適用数が少ない。だからその装置が購入できないというようなことになると、装置を購入できる所が限られるから『普及性』がいつまでも満たされない」

第５章

◆現実問題として、医療技術や機器の高度化に伴い、技師も看護師もいないような状況で「医師の腕一本で勝負」ということは考えにくくなっている。医療安全や感染症対策のように、多くの職員が連携して取り組む業務もある。診療報酬だって保険者から病院に自動的に振り込まれるわけではなく、事務職員達が手続きをしている
◆都会の大病院のように医師や看護師らスタッフが充実していてピカピカの病院ばかりではない。「ちょっと出来の悪い子」も含めて全体的に引き上げることを医療界が言わなかったら誰が言うのだろうか

◆医療界が一枚岩ではないことを厚労省は良く知っている

◆厚労省の医療機能の分化と連携は、似たような病院が乱立している大都会、特に東京だけ診て日本全国を分かったような気になっていると書いたら筆が過ぎるか

◆そもそも医療の質とは何なのか。厚労省も明確に定義していない。「効率化」「標準化」「透明化」などを総合して「医療の質」を考えているようだが、具体的内容はいまだ見えない

◆全国８７００近い病院のレベルは様々。大学病院のように高度な医療を目指す病院もあれば、院内の医療安全対策などが不十分な病院もある。出来の悪い病院には、全国一律のマニュアルが必要だと考えているのかもしれない

◆長期入院の患者が多い慢性期のベッド（療養病床）は医療費が増える温床になるので、減らせばいいと厚労省は考えている。慢性期病院からどんどん追い出して自宅で療養させれば、ベッド代や光熱費などは自己負担になる

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行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その２

前回
行列のできる審議会~中医協の真実　新井裕充　その１

第2章
◆04年の中医協汚職事件をきっかけに発足した「中医協のあり方に関する有識者会議」がまとめた報告書。現在の診療報酬改定はこの有識者会議の報告書をベースに行われている。
◆議事運営の多くは法律上の根拠がなく、これまでの慣例に従っている。官僚がシナリオを書き、座長がその意を汲んで議事を進める。これは中医協も社保審も変わらない。しかも委員は厚労省が選抜した人たちで固められている

◆審議会の目的は、官僚の考える政策を法律や予算に反映すること。審議会がお墨付きを与えることによって、法律の執行機関に過ぎない巨大な法創造機能を持つことを容認されている。
◆この資料は別用途に集められたデータを流用して作られたため、「捏造」と批判が集中、さすがに担当の課長補佐は左遷されるに至ったやに聞く。
◆「中医協改革」の結果、中医協は権限を縮小され、改定率の決定が「内閣の権限」とされた。医療費の総額がどれだけ増えるかは「改定率」次第。医療費総額に関与する権限がないのだから、もし医療費の総額が足りずに医療法会が起きているのだとすれば、その責任は内閣にあるという論が成り立つ

◆10年度改定は入院4400億円、外来400億円と「配分」枠がはめられ、診療所の再診料は2点引き下げられた
◆現在のようなカツカツの報酬では、高額な医療機器を購入したり病院を改装したりできないという意味だろう。
◆分析結果に従えば、夜間や休日の救急医療に手厚い診療報酬をつけるべきなのは、収入増に直結しない軽症患者を受け入れている小規模病院であるという考え方もできる。
◆10年度改定でも、大病院を優遇する従来の路線が揺らぐことはなかった

◆06年度の診療報酬改定では、入院に必要なベッド代や看護にかかる費用などを評価する「入院基本料」の上限が大幅に引き上げられた（７対１入院基本料の創設）
◆改定の背景にあったのは、大病院と中小病院の格差付け。看護職員を多く配置している大病院に高い診療報酬を与えるべきという日看協の強い要望があった
◆日看協は「退院を促進しても受け皿がないではないか」という日医のような考え方はしない。サッサと退院させて在宅医療に移行させるべきと考えている。その代わり、在宅医療に関わる訪問看護師はもちろん、退院支援に携わる病院の看護師の役割も診療報酬できちんと評価してほしいと言いたいのだ

◆病院と病院との間が数十キロ以上あったり、山を越えなければならなかったりする地域もある。離島もある。地域の特性を無視して、「医療機能の分化と連携」を叫んでも、机上の空論でしかない
◆１３対１、１５対１を慢性期医療の領域と考えると、急性期病院よりも入院料が低い「療養病小児類似している」という方向に傾く。一方、急性期医療の領域と考えれば「類似していない」ということになる
◆提供している医療行為が大都会の病院と同じでも、スタッフの数が足りなければ、報酬を下げられる。その結果、バタバタと病院が潰れ、残りの病院に患者が集中、医師が疲弊してその病院も崩壊する。「悪徳な中小病院を潰したい」と厚労省は願っているかもしれないが、潰してはいけない病院を壊してしまう悪循環を生んでいる
◆病院間の距離が数十キロあるという地域では連携したくてもできない。1つの病院内で、様々な病状の変化に柔軟に対応してくれる「施設完結型」の医療が地方では欠かせないとの声も聞く

◆中医協には、患者を代表する委員が1人しかいない。もっと言えば、最大のステークホルダーである、保険料や税金を支払うだけで、「全然、元を取っていない」という健康な人たちの代表者は存在しない。彼らが何を求めているのか、その意見を聴かないまま議論が行われている

◆厚労省は、「センター」や「システム」「体制整備」などの言葉を好んで使う。しかし維持運営に必要なコストを診療報酬できちんと手当てすることは稀で、大抵は不足する分を補助金で渡すような仕組みにしている。
◆拠点化や集約化には「補助金で縛るハコモノ行政」という別の顔もある。医政局がルールを決めて、それに従う病院に補助金を流し込むなど補助金を使って医療政策をコントロールする。

つづき
その３





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行列のできる審議会~中医協の真実 新井裕充 その１

再診料１点、１２０億円。。。

◆診療所の再診料が1点下がるとどうなるか。1日に40人の再診患者を診る診療所の場合、10円×40人＝400円の減収になる。これを1か月25日で計算すると1万円、年間で12万円。全国に約10万の診療所があるので、「12万円×10万施設」で単純計算すると120億円！

◆役人は、ある時は積極的に介入し、ある時は無関心を決め込む。そうやって、記者を飼い慣らしていく
◆記者の間では、入れなかった人のためにインターネット中継をしてほしいという声も出ている。生中継は無理でも、会議を録音した音声データを厚労省のホームページにアップするぐらいなら簡単だろう。しかし、担当課に頼んでも、なかなか動いてくれない。
◆中継や録画を許してしまうと、日常的に行われている議事録の修正ができなくなる

◆公益委員は、有名大学の教授らが務めている。公益委員だけで構成される検証部会というものがあるが、資料は厚労省保険局医療課が準備する。外部の業者を使った調査結果を元に議論はするものの、厚労省の方針に逆らう場面はほとんどない。

◆08年度改定以後、中医協では「外来管理加算」の見直しが毎回のように議論になっていた。「外来管理加算」は診療所などで再診を受けると上乗せされる診療報酬（520円）で、検査や処置をしない場合に算定できる。
◆中医協では、医療費の総額が増えないことを前提に、「あっちを上げるならこっちを下げる」という考え方で議論が進められる。これを厚労省や中医協関係者らは、「財源委譲」とか「財政中立」などと読んでいる

◆医療機関には正当な理由なしに受診を断れないという応召義務があって、赤字になる医療行為も提供しなければならないという仕組みを知っていると、何をバカなという気分になる
◆不思議なことに医療ではニーズのある分野、利用者の多いサービスが削られていく。先導しているのは財務省、実行するのは厚労省、お墨付きを与えるのが中医協。

◆日医の会長選挙は2年に1度のペースで行われる。病院や診療所の収入となる診療報酬の改定案が決まるのは2月なので、その結果がよければ会長も続投しやすくなる。そのため、大局的な意見ではなく、「金を診療所へよこせ」という意見を日医委員が連発する

◆医療記者になって最初にぶつかる壁が病院団体の多さだ。
　最大規模の日本病院会（日病）、民間の中小病院が加盟する全日本病院協会（全日病）、日本医療法人協会、日本精神科病院協会、これら４つは四病院団体協議会（四病協）という連合体を作っており日医と定期的に意見調整を行っている
◆病院団体は他にも、全国公私病院連盟、全国自治体病院協議会、日本私立医科大学協会など多数ある。

◆中医協汚職事件を契機に、10団体でつくる日本病院団体協議会（日病協）が05年4月に結成され、後に11団体になった。
◆中医協の診療側に日病協の枠が二つある。

◆昔は地域ごとに報酬が違っていて、それを引き継いだ甲乙2種類の点数表があった。50年代後半、旧厚生省は開業医に従来の点数表「乙表」を、病院には入院料などの点数の高い「甲表」を適用する案を示したため、日医と旧厚生省が激しく対立した
◆日病の前身日本病院協会は旧厚生省案を指示。62年、日医に加担する民間中小病院の院長らが独立して全日病を結成した。
◆団体のトップと厚労省担当者との人間的なつながりなど、その他もろもろで医療政策が決まっていく

◆中医協で、日看協は「専門委員」という議決権を持たない立場で参加している。脇役ではあるが、看護に関するテーマでは積極的に発言する。
◆診療報酬で都市部と地方の格差が生じることを懸念した発言だが、地方の看護師不足を加速させたのは「７対１」であり、他でもない日看協ではないか、と多くの傍聴者が心の中で思ったはずだ

◆支払側にとって「勤務医の負担軽減」とは、開業医の取り分を減らして病院に手厚くするというだけのことに過ぎない。その結果、勤務医の労働環境が改善するかどうかにはあまり関心がないようだ。

つづき
その２


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台湾医師会からの寄付

メディファックスという業界紙の今日の記事に、

「台湾医師会はこのほど、熊本地震に対する義援金として日本医師会に2033万円を寄付した。」

という記事が出ていました。

台湾のお医者さん達から集めたお金のようです。
本当にありがとう。

また、過去の記事から、日本医師会と台湾医師会は緊急時の協定を結んでおり、

去年起こった台湾のテーマパークでの粉塵爆発事故には日本医師会から１３８３万円の義援金が台湾医師会へ送られているそうです。

特別に台湾を挙げましたが、
色々な国々と協定を結んでいるようで、
洪水や地震などの災害時には日本から義援金を送っているようです。

これからも相互に助け合える関係を持った国が増えるといいですね。

BCG流病院経営戦略 植草徹也他 その1

先日、赤十字の経営体制強化の記事について書いた際に紹介した本。

BCGが現在の医療制度下で強い病院を作るための分析を行い、赤十字病院をコンサルし、日本の医療制度や一般の病院経営の問題点まで考察するというもの。

データ、分析、ロジック。

これらのツールで医療界に多いフワッとした議論に切り込んでいくところは興味深い。

◆わが国の病院には民間企業以上の優秀な経営を行っているところもあれば、そうでないところもあり、その差が非常に激しい。
◆わが国では病院の経営者である院長は医師でなければならず、医療のプロではあっても必ずしも経営のプロではない

Chapter 1
◆後期高齢者医療制度導入前の老人医療費は、老人保健法に基づいて、各健保からの老人保健拠出金と公費でまかなわれていた。
◆保険財政が赤字になるほどの医療費が注ぎ込まれているにもかかわらず、多くの病院が赤字経営を余儀なくされているのが現状
◆日本の医療機関経営の大きな3つの特徴（データは本を読んでみてください）
1、医師数が少ない
2、勤務医の給与水準が少ない
3、受診回数の多さ、平均在院日数の長さ
◆過去20年間、国民医療費は着実に伸びているがGDP（支払能力）はほとんど伸びていない。
◆医療費支出を増やすことでどのくらいの経済波及効果があるかは、産業連関表を使えば簡単に分析可能
◆医療費を伸ばして経済成長をという議論は、国民の情緒に訴えるストーリーではあっても、マクロ経済的には論拠が弱い

Chapter 2
◆緩やかではあるが、病床数が多い大規模病院の方が医業収支率が全般的に高い傾向にある
◆総合病院として一定の診療科数を維持しようとすると、規模の小さな病院ほど、スタッフ人件費（固定費）の割合が大きくなる
◆日本の200床以上の病院には総合病院が多く差別化されていない。少なくとも一般の患者には特徴が見えにくい。
◆固定費の大半は人件費であり、削減しようと思えば、スタッフの数を減らすか1人当たりの給与水準を引き下げるかしかない
◆平成21年度の調査では病院における外来収入は、全収益の3割弱にとどまている。
◆大きく収支を左右する因数は、人件費、材料費、在院日数、および病床利用率の4つ
◆400床未満と400～600床の施設では、赤字解消のために必要な薬剤費や材料費の削減率が大きく異なる
◆在院日数と病床利用率の改善を通じて医業収益を上げることが、少なくとも短期的には経営改善に向けた唯一の有効な戦略
◆2つの迷信
1、在院日数削減と病床利用率はトレードオフ
2、在院日数の短縮で医療の質が下がる
◆この2つがもっともらしく聞こえることもあり、日本の病院経営改善の焦点は、変動費の改善に目が行き過ぎている
◆在院日数と病床利用率の改善には医療行為の本質に切り込んだ改善が必要

Chapter 3
◆思考の罠：一見もっともらしいが、実は本質的な病院経営改革を阻害する考え方
1、症例は千差万別、医療は標準化にはなじまない
2、専門分化で高度な医療サービスを提供
3、在院日数が長期化しがちなのは、患者の受け入れ先確保が難しいから
4、病床利用率が上がらないのは、患者がいないから
5、在院日数短縮化は病床利用率向上の敵

Chapter 4
◆パスの対象疾患、設計方法、対象範囲、実行保証の仕組みの4つの点で、エクセレント・ホスピタルと平均的な病院の間には大きな違いがある
◆DPCコードは、疾患ごとに設定されているため、コードごとにパスを定めることが望ましい
◆エクセレント・ホスピタルでは、プロセス標準化の際に時間の概念も入れ込み、「入院後何日目に何をするか」が明確になる

 

8/6のメモ

8/6のメモ

〇2015年度　第1回救急業務のあり方に関する検討会
・平成13年の救急出動件数は591万件で過去最多
・10年前と比べて２２％増加

〇地域医療介護総合確保基金
・2015年　基金総額903.7億円
・610.8億円を第1回目として配分

〇重症度、医療・看護必要度
現在一般病棟における重症度、医療・看護必要度は、A項目2点以上かつB項目3点以上
・A項目（モニタリング及び処置等）に力を入れると、手術予後が改善
・そのためB項目（患者の状況等）の点数が下がる
・予後を良くするために努力するほど医療機関は算定できなくなる矛盾

・地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料１ではA得点１点以上でOK

〇看護師他　数
14年末時点
看護師就業者　108万6779人（12年末から7.1万人増加）
準看護師　34万153人（同1.76万人減少、04年以降減少）
保健師　4万8452人（同1,173人増加）
助産師　3万3956人（同2,121人増加）

〇偽腔
動脈解離・大動脈解離で、本来の血流路である動脈内腔（真腔）とは別に、血管壁内に形成される血流路。


〇在宅復帰率の定義？